Направленные на снижение уровней заболеваемости населения Узбекистана кишечными инфекциями и некоторыми специфическими неинфекционными болезнями (желчекаменная и мочекаменная болезни, флюороз и кариес) (0217-06-сон)

26.10.2006

«УТВЕРЖДАЮ» Главный государственный санитарный врач, зам. министра здравоохранения Республики Узбекистан Ниязматов Б.И. 26 октября 2006 г. № 0217-06

САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Нарушение норм проектирования и организации водоснабжения населения, неудовлетворительное состояние канализования и благоустройства населенных мест, микробное загрязнение водоисточников, как известно, имеют решающее значение в возникновении и распространении кишечных инфекций, в том числе водных вспышек этих заболеваний. С другой стороны, известно, что в последние годы в Узбекистане наблюдается рост общей заболеваемости населения по обращаемости, связанный с увеличением числа специфических неинфекционных болезней, в этиологии которых ведущее место занимает качество окружающей человека среды. Среди них в первую очередь, по социально-гигиеническому значению следует выделить желчнокаменную и мочекаменную болезни, флюороз и кариес.

1.2. В таких условиях необходимо, чтобы первичные звенья здравоохранения на местах были знакомы с особенностями этих заболеваний, умели определять приоритетность и порядок осуществления санитарно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости населения в специфических условиях Узбекистана.

1.3. Санитарные правила и нормы предназначены для работников областных, городских и районных Центров ГСЭН, лечебно-профилактических учреждений, других министерств и ведомств, занимающихся вопросами охраны окружающей среды и здоровья населения.

2. САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА НЕЙТРАЛИЗАЦИЮ ВОДНОГО ФАКТОРА ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

2.1. При определении приоритетности мероприятий, проводимых в этом направлении, необходимо осуществление исследований по трем основным этапам:

1 этап — оценка санитарно-гигиенических условий водопользования населения (хоз-питьевого водоснабжения, культурно-бытового водопользования, коммунального благоустройства населенных мест), которые имеют непосредственное отношение к водному пути распространения инфекций;

2 этап — выявление санитарно-гигиенических факторов, вносящих наиболее существенный вклад в реализацию водного пути распространения инфекций;

3 этап — санитарно-профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов, вносящих наиболее существенный вклад в формирование водной вспышки или повышенного уровня заболеваний на данной территории («хроническая водная эпидемия»).

2.2. Эпидемиологическая оценка условий централизованного хоз-питьевого водоснабжения населения должна проводиться по наиболее приоритетным показателям, характеризующим качество воды и уровни обеспеченности населения доброкачественной питьевой водой.

2.3. Показатель «Процент проб воды с коли-индексом более 3 перед ее поступлением в распределительную сеть» характеризует качество воды на выходе из водопроводных сооружений, исходя из требований O'zDST 950:2000 «Вода питьевая». При наличии 2-х и более водопроводных сооружений (для закольцованной распределительной сети) этот показатель вычисляют из общего числа проб, исследованных на выходах из каждого водопровода.

2.4. Показатель «Процент проб воды с коли-индексом более 3 в распределительной сети» отражает санитарно-техническое состояние и качество эксплуатации водопроводной сети. Сравнение 1-го и 2-го показателей позволяет устанавливать причину ухудшения качества воды, используемой населением, за счет недостаточной эффективности работы водопроводных очистных сооружений или из-за нарушений правил содержания, ремонта и эксплуатации распределительной сети.

2.5. Показатель «Средний коли-индекс в распределительной сети» дополняет характеристику качества питьевой воды по уровню ее бактериального загрязнения. Этот показатель рассчитывают по данным исследований тех же проб воды, которые были использованы для расчета 2-го показателя. Средний коли-индекс вычисляют как среднеарифметическую величину результатов исследований всех проб за анализируемый период времени. При этом значение коли-индекса «менее 3» берут в расчет как 3.

2.6. Показатель «Процент проб воды из распределительной сети с коли-индексом более 20» указывает на возможность подачи потребителю воды, опасной в эпидемическом отношении.

2.7. Показатель «Среднее число сапрофитов в 1 мл воды в распределительной сети» характеризует общее санитарное состояние водопроводной сети и указывает на возможность вторичного бактериального загрязнения воды в сети. Показатель вычисляет среднеарифметическую величину из результатов определения числа сапрофитов (общее число микроорганизмов в 1 мл воды) во всех пробах воды из распределительной сети за изучаемый период времени.

2.8. Показатель «Численность населения, обеспеченного централизованным водоснабжением» выражается в процентах населения, которое по месту жительства получает водопроводную воду.

2.9. Показатель «Среднесуточное водопотребление на 1 жителя» отражает уровень водообеспеченности населения в количественном отношении (объем воды в литрах, получаемой 1 жителем в сутки). При этом объем воды, получаемой промышленностью, в расчет не принимается.

2.10. Показатель «Число дней нерегулярной подачи воды потребителю» определяют по данным управлений «Водоканала». Учитывают дни, когда подача воды в жилые массивы производилась по часовому графику или была прекращена по тем или иным причинам (аварии, ремонты и другие). Вычисляют месячные (годовые) показатели по формуле:

где:

Р — показатель (месяц, год) в %,

М — число дней в месяце (году), в которые отмечена нерегулярная подача воды населению;

п — число дней в месяце (году).

2.11. Эпидемиологическая оценка качества воды источников централизованного хоз-питьевого водоснабжения населения.

2.12. Эпидемиологическую оценку качества воды источников централизованного хоз-питьевого водоснабжения населения проводят по показателям бактериального загрязнения воды поверхностных и подземных водоисточников в местах водозабора населением.

2.13. При эпидемиологической оценке воды поверхностного водоисточника первые 2 показателя — «Процент проб с коли-индексом, превышающим уровни OzDST 951:2000» и «Средний коли-индекс» рассчитывают по результатам исследований проб воды поверхностного водоема, отобранных за изучаемый период времени в местах водозабора первого пояса зоны санитарной охраны. Определяют лактозоположительные кишечные палочки (коли-индекс).

2.14. Оценку полученных результатов по 1-му показателю проводят с учетом местных условий. В соответствии с применяемыми методами очистки и обеззараживания воды на обследуемом водопроводе определяют допустимый уровень бактериального загрязнения водоисточника в соответствии с 3 классами по OzDST 951:2000 «Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора». Затем рассчитывают процент проб, не соответствующих допустимому уровню, предусмотренному для того или иного класса, к которому был отнесен водоисточник.

2.15. Второй показатель «Средний коли-индекс» рассчитывают как среднеарифметическую величину результатов анализов тех же проб воды.

2.16. Третий показатель «Процент проб воды, в которой обнаружены возбудители кишечных инфекций» рассчитывают по результатам исследований проб воды, отобранных на данном водоеме в пределах 1 и 2 поясов зоны санитарной охраны поверхностных источников водоснабжения.

2.17. Подземные источники водоснабжения оценивают по четвертому и пятому показателям: «Процент проб воды с коли-индексом, превышающим уровни O'zDST 951:2000» и «Средний коли-индекс». В отличие от поверхностных водоисточников в воде подземных источников водоснабжения определяют только бактерии группы кишечной палочки.

2.18. При оценке результатов по 4-му показателю определяют допустимый уровень бактериального загрязнения водоисточника с учетом применяемых методов очистки и обеззараживания воды на эксплуатируемом водопроводе (классы по O'zDST 951:2000). Затем рассчитывают процент проб, не соответствующих указанным в этом стандарте допустимым уровням, предусмотренным для класса, к которому был отнесен данный водоисточник.

Учитывая возможную неудовлетворительную эксплуатацию бактерицидных установок или хлорирования, в каждом конкретном случае необходимо убедиться в эффективности их работы. При отсутствии бактерицидного эффекта более чем в 2% нестандартных проб по коли-индексу, эпидемиологическая оценка качества воды должна быть признана неудовлетворительной.

2.19. Пятый показатель «Средний коли-индекс» вычисляют как среднеарифметическую величину результатов исследований всех проб подземной воды на обследуемом источнике водоснабжения (водопроводе).

Примечание: к 1-му классу источников водоснабжения относятся те из них, вода из которых без обработки отвечает требованиям CTzDST 950:2000 «Вода питьевая».

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ДЕЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ХОЗ-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

3.1. При наличии в населенном пункте одного из видов децентрализованного водоснабжения (колодцы, родники, отдельные скважины, поверхностные водоемы, привозная вода и другие) оценку его производят с использованием таких показателей как «процент проб воды с коли-индексом более 10» и «Средний коли-индекс». Их определяют по результатам санитарно-бактериологических исследований воды из децентрализованных водосточников. «Средний коли-индекс» вычисляют как среднеарифметическую величину результатов исследований всех проб воды за анализируемый период. Результаты исследований с коли-индексом, равным менее 10, учитывают как коли-индекс равный 10.

3.2. Показатель «число источников децентрализованного водоснабжения, не отвечающих требованиям СанПиНа РУз № 0182-05 «Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения и санитарная охрана источников в условиях Узбекистана», характеризует санитарно-техническое состояние источников децентрализованного водоснабжения, как оказывающее существенное влияние на качество воды.

3.3. При наличии в населенном пункте двух или нескольких источников децентрализованного хоз-питьевого водоснабжения каждый источник должен оцениваться отдельно по всем 3-м используемым показателям. Затем полученная сумма баллов делится на число имеющихся водоисточников. При наличии одновременно централизованного водоснабжения и отдельных децентрализованных источников водоснабжения населения они оцениваются раздельно.

4. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ АДМИНИСТРАТИВНОГО РАЙОНА ИЛИ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА

4.1. Эпидемиологическую оценку санитарно-гигиенических условий, сложившихся в том или ином административном районе или отдельном населенном пункте, проводят раздельно по каждому фактору с использованием «Методических рекомендаций по установлению роли условий культурно-бытового водопользования и уровня коммунального благоустройства населенных мест в возникновении и распространении кишечных инфекций» (2000 г.).

4.2. Полученную оценку потенциальной эпидемиологической опасности санитарно-гигиенических условий в отношении возможности реализации водного пути распространения кишечных инфекций сопоставляют с фактическим уровнем заболеваемости населения на контролируемой территории. При этом методом корреляционного анализа или другими статистическими методами устанавливается зависимость между показателями, оценивающими отдельные санитарно-гигиенические факторы, и динамикой заболеваемости отдельными нозологическими формами, распространяемыми водным путем.

4.3. На основании полученных объективных оценочных показателей выявляются недостатки развития отдельных служб санитарного и коммунального обеспечения населения, определяется степень потенциальной эпидемической опасности распространения кишечных инфекций, связанных с водным фактором, устанавливается приоритетность тех или иных мероприятий по улучшению санитарно-гигиенических условий водопользования населения.

5. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

5.1. При наличии централизованного хоз-питьевого водоснабжения осуществляются следующие основные санитарно-гигиенические мероприятия:

проведение мероприятий по борьбе с загрязнением подземных вод: контроль за санитарно-техническим оборудованием и эксплуатацией водозаборных сооружений (скважин, колодцев, каптажей родников и др.); налаживание работы насосных станций и обеззараживающих устройств; организация санитарной охраны подземных водоисточников (1 и 2 пояса ЗСО);

выбор оптимальных, приоритетных направлений развития централизованных систем водоснабжения населения с учетом особенностей обслуживаемых ими территорий;

первоочередное строительство крупных «межрайонных» и «групповых» водопроводов, на которых можно применить достаточно сложные современные методы обработки воды; развитие водопроводов на территориях с повышенной заболеваемостью населения кишечными инфекциями;

первоочередная прокладка водопроводных сетей к дошкольным учреждениям, школам, лечебно-профилактическим учреждениям, предприятиям общественного питания и торговли;

использование для водопроводов преимущественно глубоко залегающих подземных водоносных горизонтов, которые хорошо защищены от загрязнения поверхностными водами, сточными водами, микроорганизмами;

развитие водопроводных сетей на уже существующих водопроводах и мощных скважинах, так как зачастую даже при наличии водопровода разводящие сети не обеспечивают потребности всех жителей (особенно на окраинах населенных пунктов);

улучшение качества проектирования и строительства водопроводов, соблюдение полного набора необходимых очистных сооружений и обеззараживающих установок; организация ведомственного контроля за работой водопроводных сооружений;

использование для орошения, водопоя скота, хозяйственных и промышленных нужд специальных резервных водоисточников; запрещение подачи доброкачественной водопроводной и подземной воды на нужды, не связанные с хоз-питьевым водоснабжением населения;

обеспечение материально-технической базы для развития систем водоснабжения населения и развития водопроводного хозяйства (водоочистные установки, хлораторные, передвижные лаборатории и другие).

5.2. При использовании децентрализованных источников водоснабжения населения первоочередными мероприятиями являются:

правильное устройство водозаборных сооружений, обеспечивающих поступление воды с минимальным содержанием взвешенных веществ и микробным загрязнением:

для очистки воды из поверхностных водоемов в условиях сельской местности наиболее приемлема медленная фильтрация с использованием фильтров с плавающей нагрузкой;

для очистки и обеззараживания воды в сельской местности могут быть использованы установки заводского изготовления, например, установки типа «Струя», другие фильтрованные блоки заводского изготовления;

в случае отсутствия заводских установок для индивидуального пользования можно использовать индивидуальные фильтры различной модификации, а также анолит, получаемый на аппаратах типа «Эсперо»;

на используемых скважинах организуется постоянный контроль за их техническим оборудованием и эксплуатацией, качеством воды водоносного горизонта, осуществляются меры по защите водоносного горизонта и самой скважины от загрязнения;

при использовании колодцев и родников следует правильно выбирать места их расположения (на расстоянии до 50 м от возможных источников загрязнения); предохранять их от внешних источников загрязнения; контролировать правильность устройства самого колодца и каптажа родников;

при использовании верхнего водоносного горизонта, недостаточно защищенного водонепроницаемыми породами, вода в колодцах и каптажах родников должна постоянно обеззараживаться хлорсодержащими реагентами путем их засыпки в воду, погружением в воду специальных керамических патронов в соответствии с известными инструкциями и методическими рекомендациями (СанПиН РУз № 0182-05).

6. САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СНИЖЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЯМИ

6.1. В условиях Узбекистана можно считать доказанным факт, что высокая жесткость питьевой воды является одним из факторов, способствующих поддержание стабильно высокого удельного веса желчнокаменной и мочекаменной болезней в структуре общей заболеваемости населения по обращаемости (в 2004 г. в целом по Узбекистану соответственно 5,12% и 3,91%), что обуславливает необходимость и большое социально-гигиеническое значение применения в ряде регионов республики методов умягчения и опреснения питьевой воды, используемой населением.

6.2. Под умягчением понимают полное или частичное устранение из воды катионов кальция и магния. Практическое применение получили реагентные методы, метод ионного обмена и термический метод. Эти методы можно комбинировать, например, часть солей жесткости удаляют осаждением реагентами, а осадок — катионным обменом. Выбор метода определяется, главным образом, необходимой степенью очистки воды.

6.3. Реагентные методы основаны на обработке воды веществами, образующими с ионами кальция и магния практически нерастворимые соединения, выпадающие в осадок.

При умягчении известкованием введенная в воду гашеная известь реагирует с бикарбонатами и осаждает ионы кальция и магния. Чаще всего этот метод применяется для умягчения воды с высокой карбонатной жесткостью, когда нет необходимости одновременно удалять из воды соли постоянной жесткости.

При использовании содово-известкового метода в воду вместе с гашеной известью добавляют соду, которая реагирует с солями постоянной жесткости, осаждая ионы кальция и магния. При этом методе общая жесткость воды может быть снижена до 1,4-1,8 мг-экв/л, что вполне достаточно для хозяйственно-питьевого водоснабжения.

6.4. Технологическая схема умягчения воды реагентными методами обычно состоит из следующих элементов:

а) устройство для подготовки и дозирования реагентов;

б) смеситель;

в) камера реакции;

г) отстойники или осветлители;

д) песчаные фильтры, где происходит окончательное осветление воды.

6.5. При использовании метода ионного обмена в качестве катионита, ранее широко применялся естественный глауконитовый песок, освобожденный от посторонних примесей и обожженный при 400° С для придания ему прочности и водостойкости, подвергнутый магнитной сепарации для очистки от породы. В последние годы глауконит вытесняется ионообменными смолами (натрий-катионирование, Н-катионирование, параллельное и последовательное Н-натрийкатионирование). При использовании ионного обмена толщина загрузки в катионитовых фильтрах обычно 2,5 м и больше. Периодически производится регенерация фильтра с помощью раствора поваренной соли в случае натрий-катионитовых фильтров, а также 1% раствором серной кислоты на Н-катионитовых фильтрах.

6.6. Опреснение воды заключается в частичном ее обессоливании, при котором общее содержание солей снижают до величины, когда воду можно использовать для питья (1000 — 1500 мг/л), при содержании отдельных ионов, не превышающем нормативов O'zDST 950:2000 «Вода питьевая». При этом, полное обессоливание не желательно, так как оно сделало бы воду неприятной на вкус и лишило бы полезных для организма человека солей и микроэлементов.

Можно считать оптимальным содержанием солей в питьевой воде на уровне 250 — 300 мг/л, а минимальным — 100 мг/л.

Опреснение воды можно осуществлять следующими методами: дистилляцией, электрохимическим (электродиализ), ионообменным, замораживанием, кристаллогидратным, гиперфильтрацией и другими.

6.7. Метод дистилляции основан на выпаривании ее с последующей конденсацией. Он применим в регионах, где имеются дешевые источники тепла, которые позволяют испарять воду в многоступенчатых испарителях. В них перегретый пар высокого давления из парового котла, конденсируясь в первом испарителе, испаряет за счет образующегося при этом тепла некоторый объем опресняемой воды. Образовавшийся в первом испарителе пар, уже с меньшей температурой и давлением, конденсируется во втором испарителе, где снова испаряет определенный объем воды. Тот же процесс происходит в третьем испарителе. Дистиллят из всех испарителей собирается вместе, причем, чем больше ступеней опреснения, тем больше коэффициент полезного действия опреснителя.

6.8. При оценке обессоливающего эффекта гелиоустановок установлено, что содержание исходной воды заметного влияния на качество дистиллята не оказывает и величина жесткости полученной воды не связана с жесткостью исходной воды. Однако, в составе солей опресненной воды наблюдаются неблагоприятные для здоровья сдвиги: в частности, отмечается нарушение оптимального состава отдельных элементов и групп ионов, значительное уменьшение, а нередко и полное отсутствие физиологически важных веществ (фтор, кальций и др.). Поэтому, минеральный состав дистиллята должен улучшаться путем разбавления его исходной водой до оптимальных их концентраций.

На качество получаемого дистиллята могут отрицательно влиять материалы, применяемые в конструкции установок и не отвечающие гигиеническим требованиям (появление окраски, запахов и привкусов, органических веществ).

6.9. Электродиализный метод опреснения характеризуется целым рядом достоинств: автоматизацией технологического процесса, возможностью регулирования степени обессоливания, экономичностью и сравнительной простотой аппаратурного оформления. В настоящее время во многих странах мира функционируют электродиализные установки разной производительности, преимущественно для опреснения подземных вод.

Сущность метода состоит в разделении солей в электрическом поле с помощью селективных полупроницаемых ионитовых мембран. При этом катоины, перемещаясь под действием постоянного электрического поля к катоду, проходят через катионитовые мембраны, а анионы — через анионитовые и задерживаются катионитовыми. В результате этого, в одних камерах образуется опресненная вода, а в других — рассольные растворы.

Схема работы установок: исходная соленая вода подается на металлокерамические фильтры, где освобождается от механических примесей, а затем в многокамерные ионитовые аппараты по автономным трактам (тракты опреснения, концентрирования, промывки).

В опреснительном тракте под действием электрического поля происходит разделение ионов: анионы направляются к аноду, катионы — к катоду. При движении воды от первой камеры установки до последней из нее постепенно удаляются анионы и катионы, а в тракте концентрирования происходит процесс повышения концентрации солей. Опресненная вода обычно подвергается дополнительной обработке на фильтрах с активированным углем, а затем подается потребителям.

6.10. Мембранные методы опреснения — это сложные технологические процессы, отличающиеся разнообразием применяемых технологических и конструктивных полимерных материалов, используемых в соответствующих установках. Основным технологическим элементом, определяющим качество получаемой воды, являются полупроницаемые мембраны. Именно их физико-химические свойства и состав в значительной мере определяют эффективность опреснения воды, возможность миграции в нее различных неиндифферентных для организма химических примесей. При этом опыт санитарно-гигиенических исследований дает основание утверждать, что мембранные материалы могут в определенных условиях выделять в воду в процессе опреснения вещества, способные ухудшать органолептические и физико-химические свойства воды, а также оказывать неблагоприятное действие на организм.

6.11. Другие методы опреснения воды (замораживание, гиперфильтрация, кристаллогидратный метод и другие) применяются в народном хозяйстве при получении питьевой воды гораздо реже и не нашли широкого применения в системах хозяйственно-питьевого водоснабжения населения, в том числе и в Узбекистане.

7. САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СНИЖЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ФЛЮОРОЗОМ И КАРИЕСОМ

7.1. Известно, что содержание фтора в почвах Узбекистана, как правило, понижено, в связи с этим вода большинства водоисточников, растения и почва содержат мало фтора. Это обуславливает в ряде регионов республики недостаточное поступление его в организм жителей (менее 1,0 мг вместо 2,0-3,0 мг в сутки) и очень высокую пораженность зубов у детей кариесом (до 97% и выше). Поэтому, для таких регионов республики (особенно для крупных городов, использующих поверхностные водоисточники) актуальной является проблема фторирования используемой населением питьевой воды, которое осуществляется путем добавления соединений фтора к воде источников водоснабжения с целью доведения концентраций фтор-иона в питьевой воде до уровня, достаточного для эффективной профилактики кариеса зубов (0,5-0,6 мг/л).

7.2. Целесообразность фторирования питьевой воды в каждом конкретном случае устанавливается органами санитарно-эпидемиологической службы с учетом пораженности детского населения кариесом зубов. Обычно фторирование воды проводится в случаях, когда содержание фтора в воде источника водоснабжения составляет менее 0,3 мг/л.

7.3. Фторирование воды не рекомендуется при содержании фтора в источнике хозяйственно-питьевого водоснабжения в 0,4-0,5 мг/л и выше, при содержании фтора в пищевом рационе в количествах, превышающих 2 мг в сутки, при выявлении у коренного детского населения пятнистости эмали зубов (эндемического флюороза), при загрязнении окружающей среды (атмосферного воздуха, почвы, водоисточников) выше допустимых уровней промышленными отходами, содержащими соединения фтора (производства суперфосфата, алюминия и др.).

7.4. Для фторирования питьевой воды могут применяться нижеследующие фторсодержащие соединения: кремнефтористый натрий, фтористый натрий, кремнефтористый аммоний, кремнефтористая кислота (45%), фтористоводородная кислота, фторид-бифторид аммония, флюраль. Все эти соединения гидролизируются в воде при рН 6,5 — 8,5 с образованием фтор-иона.

7.5. Во фторсодержащих реагентах допускается наличие веществ (солей тяжелых металлов, мышьяка и др.) в количествах, не превышающих допустимые величины в питьевой воде, с учетом возможного комбинированного действия. Каждая партия реагента должна сопровождаться документами, удостоверяющими его качество.

7.6. В технологии фторирования питьевой воды самой ответственной операцией является правильное дозирование фторсодержащих реагентов. Наиболее часто применяются следующие технические способы подачи фторсодержащих реагентов в водопроводную воду:

дозирование растворов фторсодержащих реагентов;

сухое дозирование реагентов.

Выбор метода зависит от мощности и конструктивных особенностей водопроводной станции, свойств самого реагента, экономических соображений и т. д.

7.7. По санитарно-гигиеническим и технологическим условиям больше преимуществ имеет схема фтораторной установки с использованием кремнефтористой кислоты (в жидком виде), что позволяет максимально герметизировать все процессы обработки, максимально механизировать и автоматизировать саму установку. При организации фторирования воды выбор точки ввода фторсодержащих реагентов в водопроводную воду зависит, главным образом, от технологической схемы ее обработки, а также — от свойств используемого реагента.

7.8. На водопроводных станциях, осуществляющих фторирование воды, должен быть организован регулярный лабораторный контроль за:

качеством каждой, вновь прибывающей партией фторсодержащего реагента в отношении процентного содержания в нем фтор-иона, вредных примесей и нерастворимого осадка;

концентрацией фтор-иона в рабочем растворе фторсодержащего реагента;

содержанием фтор-иона в воде источника и водопроводной воде на выходе из фтораторной установки;

содержанием фтор-иона в разводящей водопроводной сети (в промежуточной и наиболее удаленной от фтораторной установки точках).

7.9. Количество проб воды, отбираемых для контроля за содержанием фтор-иона в питьевой воде, в каждом конкретном случае зависит от мощности водопроводной станции, сложности фтораторной установки, длительности эксплуатации фтораторной установки, квалификации обслуживающего персонала.

Точки отбора проб вод и количество проб, которые могут меняться в зависимости от вышеуказанных факторов, должны быть согласованы с органами санитарно-эпидемиологической службы. Отбор проб воды рекомендуется проводить:

на крупных водопроводных станциях и в первые месяцы эксплуатации фтораторной установки — через каждый час;

на средних водопроводах — не реже одного раза в смену;

на малых водопроводах — не реже одного раза в сутки.

7.10. Государственный санитарный контроль за содержанием фтора в воде осуществляется в местах водозабора, резервуарах очищенной воды и распределительной сети в нескольких точках. Кроме того, необходимо контролировать условия хранения фторсодержащего реагента, условия труда обслуживающего персонала, технические и лабораторные данные, регистрируемые в специальном журнале, техническую подготовку обслуживающего персонала.

8. ОРГАНИЗАЦИЯ ВНЕДРЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

8.1. Борьба с кариесом зубов должна основываться на организации внедрения в республике комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний.

Принцип этой комплексной системы, как известно, определил академик АМН СССР А.И. Рыбаков. Под системой профилактики при этом понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение стоматологических заболеваний, включающих использование всех изучаемых на современном этапе методов их профилактики по специальной схеме и при участии служб здравоохранения, просвещения и самого населения.

8.2. Комплексная система профилактики должна быть построена в соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта, а также с учетом возраста человека. Она обязательно должна включать методы, направленные на предупреждение общих заболеваний, а также методы, способствующие повышению резистентности зубов и пародонта.

8.3. Мероприятия, входящие в комплексную систему профилактики, обычно разделяют на 2 группы — основные и вспомогательные. К основным относят соблюдение общего рационального режима, сбалансированное питание, рациональную гигиену полости рта, активную санитарно-просветительную работу методом медико-педагогического убеждения. К вспомогательным методам относят обработку зубов минерализирующими средствами, назначение лечебных зубных паст, устранение первичной и вторичной травматической окклюзии, коррегирующую гимнастику и др.

8.4. Внедрению комплексной системы профилактики должны предшествовать организационные мероприятия и проведение стоматологических обследований соответствующих групп населения.

8.5. К характерным особенностям внедрения комплексной системы профилактики в разных учреждениях являются организация классов (кабинетов гигиены и профилактики), предварительная работа в женских консультациях, в детских дошкольных учреждениях, в общеобразовательных школах, в высших учебных заведениях, на промышленных предприятиях. При этом, на каждом из вышеприведенных объектов организация и проведение мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний имеют свои особенности, которые должны хорошо знать и учитывать медицинские и санитарные работники.

8.6. Основным методом в комплексной системе профилактики стоматологических заболеваний остается гигиеническое обучение и воспитание различных возрастных групп населения, которые имеют свои особенности. Однако, во всех группах ведущее место в профилактике занимает уровень санитарной культуры людей, особенно детей, в самом широком плане: соблюдение режима дня, правильное рациональное питание, соблюдение правил личной гигиены и гигиены полости рта, правильное использование зубных паст и зубных щеток и т. д.

8.7. Должны широко использоваться методики медикопедагогического убеждения школьников с использованием мер по санитарному просвещению, направленных на повышение гигиенических знаний, формирование, закрепление и совершенствование гигиенических навыков (беседы, рассказы, демонстрация диафильмов, кинофильмов, наглядных пособий, техники чистки зубов, средств ухода за полостью рта). Конкретную направленность должны иметь санитарно- гигиенические мероприятия, проводимые среди педагогов и родителей.

8.8. Завершающим этапом мероприятий по внедрению комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний является оценка ее эффективности, проводимая по результатам осмотров соответствующих групп населения. При этом основным показателем эффективности является уровень распространенности в контрольных группах, поэтому средние показатели эффективности средств профилактики кариеса зубов должны быть хорошо известны стоматологам, проводящим соответствующие медицинские обследования.

9. ОБЕСФТОРИВАНИЕ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ

9.1. В настоящее время можно считать подтвержденным наличие в республике нескольких очагов флюороза техногенного происхождения: Сарыассийский, Джаркурганский районы Сурхандарьинской области и некоторые другие, наличие которых подтверждает необходимость продолжения наблюдений на территории Узбекистана с целью установления действительного уровня пораженности населения флюорозом и обоснования проведения дополнительных санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. Не следует снимать с повестки дня и проблему обесфторивания питьевой воды.

9.2. Обесфторивание воды необходимо осуществлять при повышенном (более 0,7 — 1,0 мг/л) содержании фтора в ней и наличии у населения флюороза зубов с поражением II и более степеней. Оно показано лишь в тех случаях, когда для оздоровления очага эндемического флюороза не могут быть проведены замена источника водоснабжения или разбавление его воды водой с малым содержанием фтора.

9.3. Обесфторивание природных вод производят методами фильтрования, осаждения, гиперфильтрации и ионного обмена.

Метод фильтрования основан на обменной адсорбации ионов при пропуске обесфторивамой воды, содержащей не более 8 мг/л взвеси и до 1 г/л солей, через сорбент — активированную окись алюминия. Снижение содержания фтора отмечается также при известковании воды, при котором происходит сорбция фтора гидроокисью магния, выпадающей в осадок при введении извести в содержащую магний воду.

Метод осаждения основан на сорбции фтора осадком гидроокиси магния или алюминия, либо фосфата кальция, используется также метод обесфторирования воды с применением в качестве реагента основного хлорида алюминия.

Метод гиперфильтрации основан на фильтрировании обрабатываемой воды под давлением 40 — 50 атмосфер через плоские мембраны, проницаемые для молекул воды. Обесфторивание воды методом ионного обмена с использованием сильноосновных катионов и анионов применяется обычно только при одновременном опреснении и удалении фтора.

9.4. В случаях применения методов осаждения контролируют качество реагентов, которые должны отвечать соответствующим стандартам, а также дефторированной воды, в которой не должно быть примесей, ухудшающих органолептические свойства или отрицательно влияющих на ее использование в питьевых и хозяйственно-бытовых целях.

9.5. При дефторировании фильтрованием могут использоваться лишь те фильтрующие среды, которые прошли гигиенические испытания и допущены для очистки питьевой воды. В зависимости от применяемого метода и режима дефторирования устанавливается частота отбора проб воды для определения концентрации фтора, а также программа проведения анализа воды.

9.6. При осуществлении текущего государственного санитарного надзора за водопроводными станциями с установками обесфторивания необходимы сведения о решении вопроса о возможности выпуска сточных вод после регенерации и отмывки сорбента, так как они имеют кислую реакцию (рН 4-5) и содержат сернокислый алюминий и фтор, вытесненный из сорбента в процессе регенерации. Перед выпуском таких сточных вод в водоемы они должны быть нейтрализованы или сброшены в накопители.

На заключительном этапе в обесфторенную воду необходимо добавлять исходную воду, поддерживая концентрацию фтора в смешанной воде в пределах 0,6-0,7 мг/л.